A Lettertype grootte verkleinen. A Lettertype grootte resetten. A Lettertype grootte vergroten.
>> Gegevens verwijzer
Naam
Verwijzende instantie
Telefoonnummer
E-mailadres
>> Persoonsgegevens
Achternaam
Voorn(a)m(en)
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
>> Is er sprake van:
Hoarding (diagnose) JaNee
Toelichting
Hoarding (gedrag) JaNee
Vervuiling JaNee
Overige diagnoses JaNee
>> Structuur & bestemming
Brand- en koolmonoxidemelders JaNee
Niet werkende leidingen JaNee
Excessieve hoeveelheden spullen rondom de woning JaNee
Weinig tot geen onderhoud gepleegd aan de woning JaNee
Opslagbox JaNee
>> Huisdieren & ongedierte
Huisdieren JaNee
Zo ja, welke + hoeveel:
Ongedierte JaNee
Uitwerpselen van huisdieren en/of ongedierte JaNee
>> Functioneren huishouden
Sanitair bruikbaar JaNee
Onregelmatig huishouden JaNee
Brandgevaar JaNee
Ruimtes zijn bruikbaar waarvoor ze bestemd zijn JaNee
Hal, overloop en trap geblokkeerd JaNee
Deuren kunnen volledig open JaNee
>> Gezondheid en veiligheid
Schimmel JaNee
Rottend voedsel aanwezig JaNee
Geurtjes JaNee
Vuilnisbakken niet in gebruik/lopen over JaNee
Natte spullen JaNee
>> Persoonlijk
Cliënt heeft erg veel spullen in huis en heeft moeite om te stoppen met verzamelen. JaNee
Cliënt heeft de behoefte om spullen te kopen, ook als hij/zij ze niet nodig heeft. JaNee
Cliënt heeft veel moeite met het wegdoen van spullen, ongeacht de waarde. JaNee
Cliënt heeft een verdrietig, naar of boos gevoel als hij/zij de spullen weg moet doen. JaNee
Cliënt heeft een onveilig gevoel in huis door alle spullen. JaNee
Cliënt heeft veel moeite om beslissingen te nemen, prioriteiten te stellen, plannen te maken en uit te voeren. (Mogelijk op meerdere gebieden) JaNee
Cliënt heeft weinig sociale contacten/voelt zich eenzaam en/of durft niemand toe te laten tot de woning vanwege schaamte over de situatie. JaNee
>> Clutter Images Rating Scale
—Kies een optie—123456789
